Skip to content

Okołooperacyjna terapia beta-blokerami i śmiertelność

3 tygodnie ago

974 words

Duże badanie obserwacyjne przeprowadzone przez Lindenauera i wsp. (Wydanie z 28 lipca) wydaje się potwierdzać, że podawanie beta-blokerów poprawia wyniki pooperacyjne u pacjentów z bardzo dużym ryzykiem poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym. Ze względu na nierandomizowany projekt badania, autorzy nie mogą wykluczyć, że inne strategie kardioprotekcyjne – w tym długotrwałe monitorowanie, agresywna kontrola bólu i rehabilitacja, intensywna insulinoterapia i kontynuacja środków obniżających stężenie lipidów – mogłyby być stosowane częściej lub odpowiednio dla pacjentów o najwyższym ryzyku.2,3
Z drugiej strony, potencjalne szkodliwe działanie beta-adrenolityków budzi wiele pytań, między innymi dlatego prawie około 20% pacjentów z grupy bez ryzyka lub niskiego ryzyka przyjmowało takie leki w okresie okołooperacyjnym. Ponieważ brak jest danych dotyczących sercowych lub pozakardowych przyczyn śmiertelności wewnątrzszpitalnej, należy wziąć pod uwagę, że niewłaściwe stosowanie beta-blokerów może wiązać się z poważnymi działaniami niepożądanymi, w tym zmniejszeniem dostarczania tlenu do tkanek, co może prowadzić do pooperacyjnej niewydolności narządu. i śmierć. Hipoteza ta znajduje potwierdzenie w wynikach wielu randomizowanych badań wskazujących, że okołooperacyjna optymalizacja dostarczania tlenu znacząco zmniejsza śmiertelność i zachorowalność wśród pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka.4,5
Benoit Vandenbunder, MD
Med. Alexandre Mignon, Ph.D.
Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 75014 Paryż, Francja
alexandre. [email protected] aphp.fr
5 Referencje1. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Mamidi DK, Gutierrez B, Benjamin EM. Okołooperacyjna terapia beta-blokerem i śmiertelność po poważnej operacji pozasercowej. N Engl J Med 2005; 353: 349-361
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, Gutierrez B, Benjamin EM. Leczenie hipolipemizujące i śmiertelność wewnątrzszpitalna po poważnej operacji pozasercowej. JAMA 2004; 291: 2092-2099
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Boyd O, Grounds RM, Bennett ED. Randomizowane badanie kliniczne dotyczące wpływu zamierzonego okołooperacyjnego zwiększenia dostarczania tlenu na umieralność u pacjentów chirurgicznych wysokiego ryzyka. JAMA 1993; 270: 2699-2707
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Davies SJ, Wilson RJT. Przedoperacyjna optymalizacja pacjenta chirurgicznego wysokiego ryzyka. Br J Anaesth 2004; 93: 121-128
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W badaniu Lindenauera i wsp. Najbardziej uderzającym odkryciem był paradoks, że nadmierna śmiertelność związana z profilaktyczną beta-blokadą (wzrost o 43 procent) u pacjentów z niskim ryzykiem (zrewidowanym wskaźnikiem ryzyka sercowego [RCRI] wynoszącym 0; lub 1) był tak duży, jak korzyść z przeżycia u pacjentów wysokiego ryzyka (z RCRI 2 lub więcej). Dwie kluczowe wady metodologiczne podają w wątpliwość założenie, że te związki są przyczynowe: brak jakichkolwiek danych dotyczących przedoperacyjnej długoterminowej beta-blokady oraz arbitralne rozróżnienie między blokadą beta podawaną podczas pierwszych dwóch dni pobytu w szpitalu (grupa profilaktyczna) a beta-blokadą. blokada podawana później (grupa leczona lub kontrolna).
Pacjenci otrzymujący długoterminowe leczenie beta-adrenolitykami mogą być bardziej chorzy niż pacjenci, którzy nie otrzymują tej terapii Ponadto, nawet jeśli leczenie beta-adrenolitykiem jest kontynuowane w szpitalu, pacjenci otrzymujący długoterminową terapię mogą mieć powikłania ostrego odstawienia związane z operacjami związanymi z dużymi płynnymi przesunięciami i utratą krwi lub w wyniku zmniejszonej absorpcji w przewodzie pokarmowym.1 Tak więc , gorsze przeżycie w grupie niskiego ryzyka może odzwierciedlać długoterminowo, a nie krótkoterminowo, stosowanie beta-blokerów okołooperacyjnie.
Pacjenci, którzy przyjmują beta-blokery z powodu tachykardii lub niedokrwienia trzeciego dnia lub późniejszego dnia leczenia, są z definicji bardziej chorzy niż pacjenci, którzy nie otrzymują takiego leczenia. Włączenie pacjentów otrzymujących przedłużoną beta-blokadę do grupy kontrolnej niekoniecznie oznacza, że okołooperacyjna beta-blokada poprawiła wynik.
Peter F. Dunn, MD
Giora Landesberg, MD, doc.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[email protected] org
Odniesienie1. Giles JW, Sear JW, Foex P. Wpływ przewlekłej beta-blokady na wynik okołooperacyjny u pacjentów poddawanych zabiegom pozasercowym: analiza badań obserwacyjnych i kontroli przypadku. Anesthesia 2004; 59: 574-583
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lindenauer i wsp. zastosowali RCRI do stratyfikacji pacjentów, którzy otrzymywali około -operacyjną terapię beta-blokerami zgodnie z ryzykiem. Doszli do wniosku, że leczenie beta-adrenolitykiem nie przynosi żadnych korzyści, a nawet może być szkodliwe u pacjentów z niskim ryzykiem.
Nie zgadzamy się z wykluczeniem pacjentów z zastoinową niewydolnością serca z tego badania. Autorzy stwierdzili, że podstawą tej decyzji było to, że leczenie beta-adrenolitykami można uznać za przeciwwskazane u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Ponieważ stosowanie beta-blokerów u pacjentów ze stabilną zastoinową niewydolnością serca jest wskazaniem klasy I (zgodnie z kryteriami American College of Cardiology-American Heart Association), prawdopodobnie wielu z tych pacjentów otrzymywałoby beta-blokery przed hospitalizacją. Ponadto zastoinowa niewydolność serca jest jednym z sześciu kryteriów, które stanowią RCRI. Wykluczenie pacjentów z zastoinową niewydolnością serca spowodowało stratyfikację ryzyka, która nie była prawdziwie zgodna z RCRI. Ponadto, ponieważ ci pacjenci korzystają z beta-blokady, ich wykluczenie z badania mogło złagodzić efekt leczenia u pacjentów niskiego ryzyka, prowadząc do błędu typu II.
Henry A. Tran, MD
Nowy Jork University, New York, NY 10016
[email protected] nyu.edu
Paul H. Tran, MD
Eastern Virginia Medical School, Norfolk, VA 23507
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Głównym celem naszego badania była ocena jakości opieki poprzez ocenę stosowania beta-blokerów wśród idealnych pacjentów. Wykluczyliśmy osoby z niewydolnością serca, ponieważ nie wiedzieliśmy, czy pacjenci tolerowali beta-adrenolityki w warunkach ambulatoryjnych i nie spodziewali się, że w dniu zabiegu lekarze rozpoczną leczenie u pacjentów, którzy nie byli wcześniej leczeni. Okołooperacyjne podawanie beta-blokerów może przynieść korzyści pacjentom z niewydolnością serca, ale wyników naszej analizy nie można zastosować w tej populacji. Chociaż fakt ten ogr
[przypisy: wykaz alergenów, chcę zostać dawcą szpiku, choroby psów objawy ]
[przypisy: męska apteka, korony na cyrkonie, zasłużony honorowy dawca krwi leki ]